Tratamiento clínico del espectro de la mastitis

¿Cómo manejar los diferentes casos de mastitis? Actualización de la Academia de Medicina de Lactancia Materna

En mayo de 2022 la ABM (American Breastfeeding Medicine) publicó un nuevo protocolo sobre el tratamiento de la mastitis aguda, con algunos aspectos novedosos que difieren del tratamiento habitual o establecido hasta este momento. 

En este post desglosaremos ese artículo y señalaremos los aspectos más importantes del mismo.

El espectro clínico de la mastitis

La inflamación del tejido mamario puede implicar diversas afectaciones: estrechamiento ductal, mastitis inflamatoria, mastitis bacteriana, flemón, absceso, galactocele y mastitis subaguda. Aunque son diversos los factores que influyen en el desarrollo de la mastitis, generalmente resultan de una obstrucción en los conductos de la mama. 

Los síntomas que identifican a la mastitis son también variados y no siempre se relacionan con una infección. El manejo de dichos trastornos, incluidas las recomendaciones para su prevención, dependerá del grado de afectación y de la evolución de la patología. Por ello, la Academia de Medicina de Lactancia Materna (ABM) ha publicado recientemente, en mayo del 2022, una actualización con la revisión del protocolo de actuación ante el espectro de la mastitis. 

Recomendaciones de actuación ante todo el espectro

Muchos casos de interrupción precoz de la lactancia materna se deben a una mastitis, siendo una complicación común (aunque los estudios al respecto son limitados, se determina que ocurre en un 10% de las lactancias). Los molestos síntomas asociados a esta patología, la importancia de la precocidad en el tratamiento y la falta de información actualizada en cuanto al abordaje del espectro, sitúan la prevención ante la aparición de mastitis como un factor clave para reducir la cifra de abandonos de la lactancia.

Pautas conductuales y apoyo emocional

La evidencia científica demuestra que proporcionar desde el embarazo la información necesaria a las madres, y sus familias, sobre la fisiología de la lactancia materna y el comportamiento del recién nacido, así como ofrecer acompañamiento psicosocial durante el postparto disminuye el riesgo de mastitis. Las madres deben contar con apoyo en su entorno para poder descansar, disminuir el estrés y resolver con premura los primeros síntomas de congestión mamaria. Además, se debe favorecer:

  • La lactancia frecuente a demanda, sin límites en cuanto a la reiteración y la duración de las tomas.
  • Una correcta postura al amamantar, un buen agarre de la boca del bebé en el pecho de la madre y la efectividad en la transferencia de leche.
  • Minimizar el uso de pezoneras y extractores, así como evitar su esterilización rutinaria.
  • Eludir la limpieza continua de los pezones, salvo en aquellos casos en los que puntualmente se extienda un producto de riesgo para el lactante.
  • Evitar los baños de agua con solución salina, aceite de ricino y otros productos.
  • Usar un sujetador apropiado, que se ajuste correctamente a los senos vascularizados.
  • Evitar la sobrealimentaciónincluido el “vaciamiento del pecho” a propósito. Este es uno de los puntos más ‘controvertidos’ del tratamiento’, ya que de forma tradicional ante una mastitis aguda se ha recomendado aumentar las extracciones (tanto con bebé como con sacaleches) y favorecer el drenaje del pecho. Sin embargo, la sobreproducción de leche resulta un factor de riesgo también para desarrollar una mastitis, por lo que debemos tener en cuenta que una mayor extracción favorece un aumento en la producción de leche, por lo que podría empeorar la inflamación del tejido mamario. Además, la estimulación frecuente con sacaleches del pecho con congestión alveolar, empeora la hiperemia y el edema, provocando un aumento dolor, hinchazón y enrojecimiento. Esto no solo agrava el dolor y edema, sino que también disminuye la capacidad de un bebé para obtener un enganche atraumático y extraer efectivamente la leche del seno. La extracción frecuente con sacaleches también altera el microbioma de la leche, potenciando el desarrollo de disbiosis mamaria y aumentando el riesgo de mastitis bacteriana. Pero, al mismo tiempo, en algunos casos es necesario aliviar el edema para poder amamantar correctamente. Así, resulta pertinente encontrar un término medio entre la reducción del volumen de leche acumulada en el pecho y la sobreestimulación. 
  • El drenaje linfático y las compresiones suaves en los senos ayudan a disminuir el edema, pero deben evitarse los masajes profundos y los dispositivos externos que vibran o masajean ya que también pueden dañar los conductos y los tejidos, lo cual es un factor de riesgo primario para el desarrollo de flemones y/o abscesos. Es decir, nos olvidamos del típico masaje circular en forma de 9 en la obstrucción mamaria y del uso de dispositivos que proporcionan vibración.
  • Tampoco encuentran evidencia científica de colocar la barbilla del bebé en dirección a la obstrucción, y sugieren que esto puede estresar o agobiar a las madres que no puedan o tengan dificultad para llevarlo a cabo.
Procedimientos médicos generales ante las mastitis

Para disminuir la inflamación y el dolor provocado puede ser necesario el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y analgésicos. También ayuda a reducir el edema la lecitina de girasol o soja. 

  • Mitchell KB, Johnson HM. Breast pathology that contributes to dysfunction of human lactation: A spotlight on nipple blebs. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2020;25: 79–83.
  • Chan MM, Nohara M, Chan BR, et al. Lecithin decreases human milk fat loss during enteral pumping. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36:613–615.

Además, se recomienda la aplicación de frío local cada hora, o con mayor frecuencia. Aunque el calor puntual pueda brindar alivio, también puede empeorar los síntomas, por lo que es mejor evitarlo.

Otras recomendaciones del protocolo en cuanto a intervenciones médicas serían:

  • No quitar la piel de las ampollas, en el caso de que las hubiera. Sí se puede aplicar una crema tópica con esteroides para reducir la inflamación.
  • Tratar la sobreproducción de leche materna con medidas como el reseteo del pecho o la lactancia en bloque.
  • Utilizar, bajo supervisión médica o fisioterapeuta capacitado, el ultrasonido terapéutico (TUS) con un ajuste de 1MHz, intensidad de 2,0 W/cm2 durante cinco minutos.
  • No proporcionar antibióticos salvo en caso de mastitis bacteriana.
  • El uso de probióticos tiene una limitación en los ensayos estudiados, pero en el caso de ofrecerlos deberían contener cepas de Ligilactobacillus fermentum o Ligilactobacillus salivarius (preferentemente). 
  • Atender las necesidades emocionales y evaluar la ansiedad generada en la madre.

Tratamiento específico de la mastitis inflamatoria y el estrechamiento ductal 

La estenosis en los conductos mamarios se presenta con un área de tejido endurecido, generalmente debido a la falta de drenaje. Puede provocar molestias en la zona congestionada y estar levemente enrojecida, pero no tiene otros síntomas sistémicos asociados. Sin embargo, si ese estrechamiento ductal no se resuelve o empeora, se desarrollará una mastitis inflamatoria. La hinchazón de la región afectada aumentará, así como el eritema y el dolor. Además, pueden presentarse otros síntomas generalizados como fiebre, taquicardia y escalofríos (sin necesidad de que exista infección).

Para ambas afecciones, se deben seguir las recomendaciones generales de todo el espectro (mencionadas anteriormente). Suele ser especialmente beneficioso el frío localizado en la zona para favorecer la vasoconstricción. Hasta ahora, al igual que para la congestión postparto, se sugería el uso de hojas de col enfriadas previamente. Pero esta actualización del protocolo recalca que no hay estudios que demuestren que sean más efectivas que el hielo (y además puede estar contaminada por la bacteria Listeria).

Protocolo para la mastitis bacteriana

Si la mastitis inflamatoria no se resuelve y progresa, los síntomas asociados como el eritema e induración en una región específica, o en diferentes cuadrantes de la mama, se agudizan. Además, si hay síntomas sistémicos, como la fiebre y taquicardia, durante más de 24 horas, debería consultarse con un médico, probablemente sea debido a una mastitis bacteriana y hay que tratarla con probióticos y/o antibióticos. 

En una mastitis bacteriana, la leche materna suele sufrir una disbiosis en su microbioma, encontrando en una cantidad superior a la fisiológica organismos de las familias Staphylococcus y StreptococcusNo hay evidencia científica que apoye que la levadura Candida pueda provocar mastitis, así como tampoco se propagan bacterias a la leche tras un traumatismo visible en el pezón.

La mastitis bacteriana precisa de un diagnóstico clínico y, además de las recomendaciones generales (y la no interrupción de lactancia), el tratamiento antibiótico de elección sería:

Primera línea:
  • Dicloxacilina o flucloxacilina 500 mg QID durante 10 a 14 días. Se puede utilizar como alternativa la cloxacilina; sin embargo, la biodisponibilidad oral es más variable.
  • Cefalexina 500 mg QID durante 10–14 días.

En España no se suele utilizar dicloxacilina o flucloxacilina, y el antibiótico más prescrito es la cloxacilina. Sin embargo, por su baja biodisponibilidad oral no es un antibiótico recomendable salvo que el tratamiento sea intravenoso. Como cefalosporina, se puede usar también cefadroxilo (cefalosporina de primera generación con efectos similares a la cefalexina) a dosis de 1g cada 12 horas.

Segunda línea:
  • Clindamicina 300 mg cuatro veces al día durante 10 a 14 días. 
  • Trimetoprim-sulfametoxazol DS BID durante 10 a 14 días. No recomendado para madres de niños con deficiencia de G6PD. Usar con precaución en madres con bebés prematuros o con hiperbilirrubinemia, especialmente menores de 30 días.
¿Y si no mejora la mastitis con el antibiótico de primera línea?

Pasadas las primeras 48 horas tras la administración del antibiótico, si no hay mejoría sintomática, sería recomendado realizar un cultivo de leche para poder ofrecer una terapia empírica (evaluando los patógenos resistentes a la meticilina).

No está indicada la hospitalización rutinaria ni los antibióticos intravenosos, salvo que se trate de una mastitis bacteriana por un organismo conocido multirresistente, o que el estado general de la madre sea especialmente delicado. Si la paciente lo requiere, será necesario administrar líquidos por vía intravenosa. En el caso de ingreso, deberá hacerse conjuntamente con el bebé para poder continuar con la lactancia a demanda.

¿Qué hacer si las mastitis se repiten?

Hay pacientes que refieren síntomas de mastitis cada poco tiempo, aunque no hay consenso en la definición de mastitis recurrente. En estos casos, habría que realizar un cultivo de leche e identificar de manera empírica el antibiótico necesario. Además, es especialmente importante realizar un seguimiento de la afección y valorar las tomas del bebé para buscar factores de riesgo (anquiloglosia, hiperproducción, masaje excesivo…).

Se debe evitar el tratamiento antibiótico preventivo, pero sí se puede considerar el uso de probióticos (preferentemente con L. salivarius o L. fermentum. También es conveniente realizar una evaluación radiológica para descartar otras anomalías.

Flemón, absceso mamario y galactocele

En ocasiones, se puede acumular líquido en la mama hasta formar una masa firme mal definida que no fluctúa con la lactancia. Generalmente ocurre tras un masaje profundo al tratar de aliviar un estrechamiento ductal o una mastitis inflamatoria. Esto se conoce como flemón, debe tratarse de manera individualizada y puede ser necesario el uso de antibióticos de forma prolongada.

Aspecto clínico del flemón del cuadrante superior interno de la mama izquierda. 
Ecografía que muestra una acumulación de líquido indistinta con hiperemia y edema circundantes.

Un flemón o mastitis bacteriana mal tratada puede agravarse hasta formar un absceso. El líquido infectado se acumula, endureciendo y empeorando los síntomas, y es necesario drenarlo. El tratamiento más efectivo es la colocación de un drenaje, para evitar las aspiraciones recurrentes. Además deben seguirse otras recomendaciones:

  • Evitar los dispositivos para heridas asistidos por vacío.
  • Valorar un tratamiento antibiótico inferior a 10-14 días si la inflamación y el enrojecimiento han disminuido rápidamente.
  • Continuar amamantando al bebé, con el pecho drenado también.
  • Realizar un seguimiento ecográfico del área afectada para garantizar su resolución.

Si el estrechamiento de los conductos mamarios llega a provocar una acumulación de leche por la interrupción del flujo, podría desarrollarse un galactocele. Esta masa palpable puede variar desde un centímetro de tamaño hasta más de 10. Difiere del flemón porque puede fluctuar a lo largo del día, disminuyendo levemente tras la toma. El tratamiento es el mismo que para los abscesos: drenaje y, si hay infección, antibiótico.

Tratamiento para las mastitis subagudas

Una disbiosis crónica puede estrechar el interior de los conductos mamarios con biopelículas bacterianas. Así, la salida de la leche resulta dolorosa, pero no suelen presentarse otros síntomas sistémicos y los demás síntomas locales son poco intensos. Las pacientes con mastitis subagudas refieren dolor como pinchazos, ampollas y congestión mamaria. Es necesario un tratamiento individualizado según la historia clínica, ya que no siempre se obtienen resultados concluyentes con el cultivo de leche.

Aunque los estudios son escasos respecto a las mastitis subagudas, los antibióticos de la clase de los macrólidos pueden ser eficaces, así como el tratamiento con probióticos que contienen cepas de L. salivarius o L. fermentum.

Microscopía electrónica que muestra conductos mamarios normales en comparación con conductos mamarios con formación de biopelícula

Por primera vez en literatura anglosajona se refiere a mastitis subaguda como una entidad. Este término ha sido muy controvertido a los largo de los años, ya que en muchas ocasiones se engloba diferentes tipos de dolor mamario sin que se haya realizado una historia clínica, valoración de la toma y exploración adecuadas. En este protocolo se reafirma la validez de este término, así como el tratamiento con probióticos, también tratamiento en entredicho por los pocos estudios científicos realizados hasta ahora al respecto. 

  • Fernández L, Cárdenas N, Arroyo R, et al. Prevention of infectious mastitis by oral administration of lactobacillus salivarius PS2 during late pregnancy. Clin Infect Dis 2016;62:568–573.
  • Hurtado JA, Fonolla´ J. Response to Paricio-Talayero and Baeza re: ‘‘Oral administration to nursing women of lactobacillus fermentum CECT5716 prevents lactational mastitis development: A randomized controlled trial’’. Breastfeed Med 2018;13:454–456.

En definitiva, en este nuevo protocolo se pone de manifiesto que:

  • En general, las condiciones que ocurren en la fisiopatología del espectro de la mastitis.
  • Se pueden prevenir y tratar reduciendo intervenciones iatrogénicas y utilizando un manejo simple con tratamiento con medidas como: hielo, los AINE y la lactancia materna fisiológica.
  • Es importante tener en cuenta que la sobreproducción es un factor de riesgo subyacente primario para la mastitis, así como la disbiosis de la mama.
  • Evitar el uso de extracción de leche con sacaleches por rutina (aumenta el edema, la producción de leche y la disbiosis), así como evitar la sobrealimentación del bebé del pecho afecto. 
  • Evitar los masajes profundos en la zona de obstrucción y el uso de dispositivos. (Sí que está recomendado el masaje linfático para disminuir el edema).
  • No encuentran evidencia científica por lo que no recomiendan ni las hojas de col (utilizar frío local en su lugar), ni tampoco colocar la barbilla del bebé en dirección a la obstrucción. 
  • Se recomienda el uso de lecitina de soja para disminuir el estasis de leche
  • Se le da valor al tratamiento con probióticos y se nombra la mastitis subaguda como entidad. 

Estas son las principales diferencias a lo que se venía recomendando tradicionalmente en cuanto al tratamiento de la mastitis. Sin embargo, bajo mi punto de vista, debemos ser precavidos a la hora de tenerlas en cuenta. A día de hoy, los estudios clínicos sobre mastitis y trastornos relacionados son limitados, debido a los diseños de esos estudios y la existencia de factores de confusión, por lo que se debe seguir investigando al respecto. 

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Artículo escrito por…

Lola Barzdevics

Lola Barzdevics

Asesora de Lactancia

Mamá y periodista.

Artículo revisado por…

Dra. Carmen Vega

Dra. Carmen Vega

Madre de 5 hijos amamantados.
Médico de Familia y consultora internacional de lactancia (IBCLC).

Autora del libro: Lactancia Materna, Casos Reales de Superación.

2 Comentarios

  1. Carmen

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¡Hola! Soy Carmen Vega.

Madre de 5 hijos amamantados.
Médico de Familia y consultora internacional de lactancia (IBCLC).

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